Vinicius Tadeu Sattin Rodrigues, médico radiologista com formação em saúde pública, avalia que o debate em torno do rastreamento mamográfico precisa servir como ferramenta de orientação, e não como motivo para adiar o cuidado preventivo. Poucas áreas da medicina preventiva provocaram tantas discussões nas últimas décadas quanto a mamografia, especialmente diante das diferenças entre diretrizes internacionais sobre idade de início, periodicidade do exame e definição dos grupos prioritários para rastreamento. Essa divergência chegou ao conhecimento público e, em muitos casos, acabou gerando insegurança e dúvidas entre mulheres sobre quando começar e com que frequência realizar o exame.
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Por que as diretrizes de rastreamento mamográfico divergem entre si?
A divergência entre as diretrizes reflete diferenças metodológicas reais na forma de pesar benefícios e riscos do rastreamento em larga escala. Os benefícios principais são a detecção precoce, o tratamento menos agressivo e a redução da mortalidade por câncer de mama, informa Vinicius Tadeu Sattin Rodrigues. Os riscos a serem considerados incluem os falsos positivos, que geram ansiedade e procedimentos desnecessários, os falsos negativos, que podem criar falsa segurança e o sobrediagnóstico, fenômeno no qual tumores detectados pelo rastreamento nunca teriam causado sintomas ou morte ao longo da vida da paciente.
A magnitude do sobrediagnóstico é o ponto de maior controvérsia. Estimativas variam amplamente entre diferentes estudos, de menos de 5% a mais de 50% dos cânceres detectados pelo rastreamento, dependendo da metodologia utilizada. Essa variação torna difícil chegar a um consenso sobre o balanço final entre benefício e dano, especialmente para faixas etárias específicas como as mulheres entre 40 e 49 anos.
O médico radiologista, Vinicius Rodrigues, explica que diretrizes diferentes respondem a perguntas ligeiramente diferentes e são produzidas por entidades com perspectivas distintas. Uma diretriz produzida por uma sociedade de radiologia tende a valorizar mais a detecção precoce; uma produzida por um órgão de saúde pública tende a incorporar mais fortemente a análise de custo-efetividade em escala populacional. Entender essa diferença de perspectiva ajuda a interpretar as recomendações de forma mais crítica.
Como a decisão compartilhada se aplica ao rastreamento mamográfico?
A decisão compartilhada é um modelo de relação médico-paciente no qual o profissional apresenta as opções disponíveis, com seus respectivos benefícios e riscos, e a paciente participa ativamente da escolha com base em seus valores e preferências. No contexto do rastreamento mamográfico, esse modelo é especialmente relevante para mulheres em faixas etárias ou situações clínicas em que as evidências são menos conclusivas.
Uma mulher de 42 anos com mamas densas e sem histórico familiar de câncer de mama tem um conjunto de informações sobre risco e benefício do rastreamento diferente de uma mulher de 55 anos com histórico familiar de primeiro grau. Aplicar a mesma recomendação para as duas sem considerar as diferenças individuais é uma simplificação que pode não servir bem a nenhuma das duas. Nesse sentido, a personalização do rastreamento, com base em fatores de risco individuais, é a direção para a qual as melhores práticas apontam.
O Dr. Vinicius Tadeu Sattin Rodrigues destaca que a conversa sobre rastreamento precisa ser franca sobre as limitações do exame sem, com isso, desestimular a adesão. Explicar que a mamografia não detecta todos os cânceres, que resultados alterados frequentemente se confirmam benignos e que existe o fenômeno do sobrediagnóstico não é uma mensagem contra o rastreamento: é uma mensagem a favor de expectativas realistas e de uma relação de confiança entre médico e paciente baseada em informação honesta.
Rastreamento de alto risco: quando o protocolo padrão não é suficiente
Mulheres com risco elevado de câncer de mama precisam de um protocolo de rastreamento diferenciado, que vai além da mamografia anual convencional. O risco elevado é definido por critérios específicos, entre eles histórico familiar em parente de primeiro grau, mutação confirmada nos genes BRCA1 ou BRCA2, exposição prévia à radioterapia no tórax em idade jovem ou diagnóstico de lesões histológicas de alto risco como hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ.
A identificação de mulheres de alto risco é uma etapa que frequentemente não acontece de forma sistemática no sistema de saúde brasileiro. Muitas mulheres com histórico familiar relevante ou com fatores de risco documentados nunca foram avaliadas por um profissional que pudesse calcular seu risco individualizado e indicar o protocolo de rastreamento mais adequado. Vinicius Rodrigues defende que a criação de fluxos de triagem de risco na atenção primária é uma necessidade urgente para que o rastreamento de alto risco alcance as mulheres que mais se beneficiariam dele.
Autor: Diego Rodríguez Velázquez